Laparoskopijas ceļojums, kas tagad ir sasniedzis vienu griezumu un robotu ķirurģiju, sākās ar mūsu meklējumiem, lai atrastu veidus, kā samazināt ķirurģisko saslimstību. Kopš tika veikti šie pirmie soļi, ginekoloģiskā ķirurģija, izmantojot minimāli invazīvas metodes, ir turpinājusi strauji mainīties. Ar datorizētu dizainu un ar mikroshēmu kontrolētiem drošības līdzekļiem laparoskopiskie ķirurgi ir atkarīgi no aprīkojuma, un viņiem ir jāsaprot instrumentu elektromehāniskās funkcijas. Šajā pastāvīgi mainīgajā vidē ir ļoti svarīgi izprast bieži lietoto ķirurģisko instrumentu īpašības. Būtisks aprīkojums jebkurai laparoskopiskai procedūrai ir: endoskops, kamera, gaismas avots, video monitors, inflators, trokārs un ķirurģiskie instrumenti. Tomēr katram ir daudz variāciju.
Vienreiz lietojams vai atkārtoti lietojams?
Vienreiz lietojamo instrumentu izmaksu efektivitāte salīdzinājumā ar atkārtoti lietojamiem instrumentiem ir diskusiju temats. Instrumentu izvēle ir daudzfaktoriāla un atkarīga no funkcionalitātes, uzticamības un izmaksām. Tāpēc lielākajā daļā laparoskopisko procedūru izmanto vienreiz lietojamu un atkārtoti lietojamu instrumentu kombināciju. Parasti tiek izmantoti vienreizējās lietošanas trokāri un šķēres, savukārt atkārtoti lietojami instrumenti var būt satvērēji, koagulācijas lāpstiņas/āķi un adatu dzengrieži. Tālāk ir aprakstīti plaši izmantotie laparoskopiskie instrumenti.
dzemdes manipulators
Tie nodrošina dzemdes pozicionēšanu un palielina operācijas telpu. Ir pieejami vairāki dzemdes manipulatori, no kuriem izvēlēties - HUMI® (Cooper Surgical), RUMI® (Cooper Surgical), Spackman, Cohen, Hulka, Valtchev, Pelosi un Clearview® (Endopath). Daži no tiem ir atkārtoti lietojami un daži ir vienreiz lietojami. Lielākajai daļai ir kanāls krāsu caurulīšu veikšanai; tomēr dažiem (piemēram, Hulka tenaculum un Pelosi) šī kanāla trūkst. Ar 210˚ Clearview ir vislielākais kustības diapazons no priekšpuses uz aizmuguri. Hulka tenaculum, Spackman un Cohen asis ir taisnas, kas kavē to kustību diapazonu un ierobežo to izmantošanu uzlabotās laparoskopiskās procedūrās. 2
1. attēls. Trocar piedurknes vai apkakles dažādās faktūrās.
Veress adata
Šī ir īpaši izstrādāta adata ar neasu, ar atsperi noslogotu iekšējo adatu un asu ārējo adatu, lai, veicot slēgtu laparoskopiju, sasniegtu pneimoperitoneumu. Tas ir pieejams vienreiz lietojamā un atkārtoti lietojamā veidā 12 cm vai 15 cm garumā.
Lielākā daļa traumu minimāli invazīvās procedūrās ir saistītas ar primāro porta ievietošanu, izraisot neatrisinātas diskusijas par dažādu piekļuves metožu priekšrocībām (atvērta, slēgta vai tieša piekļuve). Nav pierādījumu, ka kāds atsevišķs paņēmiens būtu labāks, lai novērstu lielas asinsvadu vai viscerālas komplikācijas, lai gan slēgtai piekļuvei ir lielāks neveiksmes risks. Nesenā Cochrane pārskatā tika secināts, ka tieša piekļuve asinsvadiem rada mazāku ievainojumu risku, salīdzinot ar Veress adatas lietošanu. 3
Trokārs/kanuls
Tos izmanto, lai izveidotu mazus kanālus caur vēdera sienu, un tie ir pieejami dažādās tekstūrās (sk. 1. attēlu). Vienreizlietojamie un atkārtoti lietojamie troakāri ir pieejami dažādos izmēros, un tiem ir šādas kopīgās daļas:
Asais gals izgriež piekļuves ceļu caur vēdera sienu, bet neasais gals izvelk audus, lai piekļūtu vēderplēves dobumam.
Uzmava: ir darba kanāls. Trokāra uzmavu vai apkakli var strukturēt uz trokāra ārējās virsmas, lai palīdzētu nostiprināt to pie vēdera sienas. Dažiem ir iekšējs piepūšams balons un plastmasas/gumijas gredzens pie gala, lai nodrošinātu fiksāciju.
Vārsti: dažādas vārstu sistēmas novērš trokāru noplūdes un ļauj ievietot instrumentus.
Sānu ports: daudziem trokāriem ir sānu pieslēgvieta, ko var izmantot piepūšanai vai izplūdei.
Laparoskopija
Laparoskopijā izmantoto teleskopu izmērs ir no 2 mm līdz 12 mm. 10mm izmērs ir ginekoloģijā visbiežāk izmantotais izmērs. Tāpat kā histeroskopu, arī laparoskopu var skatīt no 0˚, 30˚ vai 45˚. Squint diapazonā redzes līnija ir vērsta prom no gaismas avota stiprinājuma. 0˚ teleskops nodrošina skatu no priekšpuses, kas atbilst dabiskajai pieejai, un tam dod priekšroku lielākā daļa ginekologu. Noder, ja ir pieejami mazāk pieredzējuši palīgi. Grozāmais 30˚ teleskops, lai paplašinātu redzes lauku, piemērots sarežģītām situācijām. 45˚ endoskops ir noderīgs viena griezuma laparoskopijā, taču tas ir retāk sastopams. Katra laparoskopa okulārā ir iegravēts numurs, kas norāda skata leņķi.
2. attēls. Satvērēju sērija.
Instrumenta izmērs
Visizplatītākais laparoskopisko instrumentu diametrs ir 5 mm, bet tie svārstās no 2-12 mm. Instrumentu vārpstas ar šaurāku diametru (mazāk nekā 5 mm) ir mazāk stingras un tāpēc elastīgākas un mazāk trauslas nekā platākas versijas. Standarta instrumentu garums ir no 34-37 cm. Pacientiem ar aptaukošanos vai vienas vietas laparoskopijai ir noderīgi 45 cm garie instrumenti.
neenerģijas iekārtas
Lielākajai daļai laparoskopisko instrumentu ir tikai četras kustības brīvības pakāpes: iekšā/uz āru, uz augšu/uz leju, pa kreisi/pa labi un rotāciju. Arī noteiktas ierīces, ko sauc par artikulējošiem/rotējošiem instrumentiem, piedāvā leņķus to galos, kas ir īpaši noderīgi triangulācijai, veicot viena griezuma laparoskopiju. 4
Satvērējiem un šķērēm parasti ir izolēts apvalks, centrālā darba ierīce, rokturis un iespēja pagriezt darba galu.
Cilpas rokturis ir līdzīgs tradicionālajam cilpas rokturim lielākajā daļā adatu turētāju, ko izmanto atklātā ķirurģijā. Tie var būt vienā līnijā vai 90 grādu leņķī pret darba asi. Daži rokturi atrodas starp:
Pistoles rokturis ļauj integrēt vairākas funkcijas; un
Koaksiālais rokturis atrodas uz instrumenta ass.
Rokturiem ir dažāda veida sprūdrati, kas nodrošina bloķēšanas mehānismu.
Parasti tiek izmantotas šķēres ar izliektiem galiem, kas līdzīgi Metzenbaumam. Lielāko daļu endoskopisko šķēru var piestiprināt arī pie elektroķirurģijas ierīcēm. Šķēres tiek ražotas ar dažādiem uzgaļiem.
Satveršanas spīles (sk. 2. attēlu) var būt vienkāršas (viena fiksēta žokļa un viena šarnīra žokļa) vai divkāršas darbības (abi žokļi ir artikulējoši). Vienreizējas darbības žokļi aizveras ar lielāku spēku, ideāli piemērots tādiem instrumentiem kā adatas dzengrieži. Divkāršā darbība atver žokļus plašāk, tāpēc tie ir labāk piemēroti kā preparēšanas instrumenti. Pastāv daudzi satvērēju varianti ar dažādām virsmas īpašībām žokļu iekšpusē atkarībā no paredzētā lietojuma:
Trauma: dziļi zobaina vai smaila, lai nodrošinātu stingru satvērienu.
Netraumatisks: smalki robains saudzīgai apstrādei.
Tāpat laparoskopiskais tenakuls ir pieejams arī ar vienzobu un dubultzobu žokļiem.
Ir pieejami vairāki adatu draiveru veidi, un izvēle lielā mērā ir atkarīga no ķirurga vēlmēm. Apakšžoklis ir izliekts vai taisns. Tiem parasti ir plakanas vai smalki robainas satveršanas virsmas, kas ļauj satvert adatas no visiem virzieniem. Dažiem adatu turētājiem (ko sauc par pašregulējošiem) ir kupola formas iedobums žokļos, kas automātiski orientē adatu vertikālā virzienā, tādējādi atvieglojot adatas satveršanu. Tomēr ievilkums var padarīt to grūtāku, ja adata ir jāievieto slīpā leņķī. Kā minēts iepriekš, adatu dzenošajiem ir arī dažāda veida rokturi (piemēram, pirkstu rokturis, plaukstas rokturis, pistoles rokturis).
Fibroīdas skrūves ir zondes formā ar korķviļķa galu. Tos bieži lieto miomektomijas laikā.
Sūkšanas irigators ir daudzfunkcionāla ierīce. Lielākā daļa izmanto taures vārstus, bet daži izmanto bīdāmos vārstus. Apūdeņošanas sistēmas var darbināt ar dažādiem mehānismiem, tostarp spiediena maisiem vai sūkņiem. Ar sūkšanas zondi var aspirēt olšūnu, olvadus vai zarnas, un pievienotie audi ir rūpīgi un maigi jāatbrīvo.
Aspirācijas adata ir 16/22 izmēra adata, ko izmanto šķidrumu aspirācijai un injicēšanai.
Ir pieejami divu veidu mezglnieki, no kuriem izvēlēties: slēgts un atvērts. Abiem ir savi plusi un mīnusi.
enerģijas ierīce
Enerģijas avoti ietver monopolāru, bipolāru, modernu bipolāru, harmoniku, kombinēšanas un smalcinātāju aprīkojumu. Monopolārās ierīces parasti izmanto, lai iegrieztu maksts manšeti endometriozes ablācijas un laparoskopiskas histerektomijas laikā. Var izmantot dažāda veida monopolārus āķus un lāpstiņas, un lielākajai daļai šķēru ir stiprinājumi monopolāru vadu piestiprināšanai.
Bipolārās ierīces satur nepārtrauktu elektriskās strāvas viļņu formu starp žokļiem, tādējādi samazinot blakus esošo audu bojājumu iespējamību. Tie nodrošina audu blīvēšanu un hemostāzi, izmantojot termisko koagulāciju, lai gan tiem trūkst griešanas spējas. Klasiskā bipolārā ierīce ir Kleppinger bipolāri knaibles. Tagad ir vairāki bipolāru ierīču veidi, no kuriem daudzi ir satvērēja formas. 5
Enerģijas ierīču ķirurģiskā attīstība, īpaši ar uzlabotām bipolārajām iespējām, ir bijusi laparoskopiskās ķirurģijas eksponenciālās izaugsmes centrā. Daļa no šo ierīču pieaugošās popularitātes ir fakts, ka tagad tās dažreiz izmanto atklātā ķirurģijā un pat maksts ķirurģijā. 6
Bipolārās ierīces, piemēram, LigaSure™, Gyrus PKS™ un EnSeal®, nodrošina hemostāzi traukos līdz 7 mm. Tie nodrošina zemu spriegumu, tiem ir uz pretestību balstīta atgriezeniskā saite, lai mainītu piegādāto enerģiju, un regulē audu temperatūru zem 100 grādiem. Šādi piegādātā bipolārā enerģija denaturē kolagēnu un elastīnu asinsvadu sieniņās. Denaturēti audi, audu pretestība un spiediens noslēdz asinsvadu sieniņu procesā, ko sauc par savienojuma koagulāciju. Šīs ierīces samazina termisko izkliedi, pārogļošanos un pielipšanu salīdzinājumā ar parastajiem bipolārajiem instrumentiem. Tomēr dažām no šīm ierīcēm ir nepieciešamas specializētas elektroķirurģijas iekārtas un tās ir dārgas. 7
LigaSure (Covidien) nodrošina nepārtrauktu bipolāru viļņu formu ar integrētu griešanas mehānismu. GyrusPK (Gyrus ACMI) nodrošina impulsa bipolāru viļņu formu, kas nodrošina audu un ierīces galu dzesēšanu enerģijas izslēgšanas fāzes laikā, bet tai trūkst griešanas iespējas. Enseal (Ethicon) ir nanoizmēra vadošas daļiņas, kas novirza enerģiju un kontrolē temperatūru starp žokļiem. Tāpat kā LigaSure, tas ir daudzfunkcionāls ar I-Blade™ aizzīmogoto audu griešanai.
Harmoniskajās ierīcēs tālrunī ir pjezoelektrisks kristāls, kas pārvērš elektrisko enerģiju ultraskaņas enerģijā. Šī enerģija tiek piegādāta kustīgajiem asmeņiem instrumenta galā, liekot tiem vibrēt ar frekvenci 55, 000 Hz. Ierīces gals ir mehāniski nogriezts ar zināmu papildu termisko koagulāciju hemostāzei. Audos nav aktīvas strāvas. Harmonisko ierīču priekšrocība ir vēsāka (<80°C) compared to other energy devices, thus reducing heat dissipation and reducing charring. In less dense tissues, intercellular water evaporates at lower temperatures (<80°C) due to mechanical vibrations, resulting in a "cavitation effect" that can aid dissection by separating tissue layers. They are FDA approved for container closures <5 mm. While harmonic devices operate at low temperatures, the active blades of the device get very hot and can stay there for a while. Care should be taken not to touch vital structures with the jaws of the device for a few seconds after activation.
